【写真】地域医療連携や自立支援医療などに取り組む、群馬県立精神医療センター(伊勢崎市国定町)
米国の高級紙、ニューヨークタイムズ。その社説から、日本人にとって関心が深いと思われるテーマ、米国からみた緊張高まる国際情勢の捉え方など、わかりやすい翻訳でお届けしています(電子版掲載から本サイト掲載まで多少の時間経過あり)。伊勢崎市在住の翻訳家、星大吾さんの協力を得ました。
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アメリカの精神衛生上の問題の解決策は実はすでに存在している
統合失調症・双極性障害などの深刻な精神疾患を持つ何十万人ものアメリカ人が、著しく不安定な生活を余儀なくされている。彼らは、病気を管理するセラピストや薬物療法を監督する医師、薬物使用障害に対する科学的根拠に基づいた治療を受けられず、ホームレスシェルターや、全米最大の精神医療機関、すなわち刑務所や拘置所を転々とすることになる。あるいは、路上生活を送らざるを得ない者もいる。彼らは、精神保健システムが彼らの需要を満たすように設計されていないことの犠牲者であり、社会が彼らの苦境に無関心であることの犠牲者だ。
健康保険が適用されないため、あるいはそもそも保険に加入していないため、あるいは待機時間が長すぎるなどの理由で、現在、適切な精神医療や心理的サポートを受けられるアメリカ人は多くはない。しかし、そのような不備が蔓延している中でも、最も深刻な精神障害者に対する社会の軽視は際立っている。最も深刻な精神疾患を抱える約1,400万人のうち、およそ3分の1が治療を受けていない。その理由は様々で、自分の意志で治療を受けない人もいるが、単に自分が望む医療や必要な医療を受けられない人があまりに多い。
最も明白な理由は、金である。地域密着型の精神科クリニックは、深刻な精神疾患を抱えるアメリカ人の大多数に医療を提供している。これらの患者は、低所得者、障害者、公的医療扶助制度に依存などの傾向があり、公的医療扶助制度の償還率は非常に低いため、医師が提供するほぼすべての医療に対してクリニックは損失を出している。何千もの米国の地域精神医療センターを代表する非営利団体National Council for Mental Wellbeingの会長であるチャック・インゴリア氏は、「彼らは1ドルに対し60セントから70セントを得ている」と言う。「医師がロスリーダー（採算度外視の商品）であるような医療は、他にはないだろう」。その結果、公立の精神科クリニックではスタッフの欠員が30％を超え、危機に瀕している人々でさえ、待機時間が数ヶ月に及ぶこともある。
多くの点で、唯一の救済手段となってしまっているのが刑事司法制度である。裁判所命令の患者が優先されるため、危機に瀕した患者に精神科の治療を受けさせるには、愛する人を告発することが一般的な方法となっている。また、刑務所や拘置所は、隙間から漏れてしまった人々の最終的な受け皿としての役割も担っている。これらの施設は、全米で3番目に大きな精神科施設となっており、全米の受刑者の40パーセント以上が精神障害と診断されている。
これがどんなに悲劇的であろうとも、アメリカ人は長い間、他に選択肢がないことを受け入れてきた。その無関心は無理からぬ部分もある。精神障害者のケアに関しては、アメリカの歴史はほぼ常に失敗の歴史である。しかし、この危機を打開する政策やプログラムは、実は何十年も前から存在している。
1963年、ジョン・F・ケネディ大統領は、自身の署名による最後の法案として、「精神障害者のケアに全く新しい重点とアプローチを」という構想を打ち出した。それは、放置と虐待の巣窟となっていた全米の州立精神病院を閉鎖し、地域精神医療センターの全国ネットワークに置き換えるというものだ。このセンターは、病院とは異なり、かつて施設に収容されていた人々が、できる限り尊厳を持って、地域社会で自由に生活できるように支援し、治療するものである。
議員や医療関係者により、その構想の前半は比較的容易に実行に移された。ケネディの法案、新しく効果的な抗精神病薬、患者の権利を求める活動の高まりなど、さまざまな力が働き、大規模精神病院の収容人数は、1950年代から1990年代の間に95パーセント減少した。しかし、ケネディの法案が法律として成立してから60年近くが経つが、保健当局や議員たちは、まだ後半の実現に至っていない。アメリカにはまだ地域精神保健システムは存在しないが、今すぐその構築に着手することは可能である。
アメリカ精神医学会の会長を務めたスティーブン・シャーフスタイン医師は、マタパンにあるボストン州立病院のことを覚えている。そこは19世紀のきしむような建物で、彼と仲間の精神科研修医は、最も治療の困難な患者をそこに送り込むことを強いられた。
シャーフスタイン博士は、「そこはひどい場所だった」と言う。「照明はいつも点いてないし、患者はゾンビのように歩き回っていた。誰も良くはならなかった」。
結局、彼は住民たちと団結して、州立病院への送致を拒否した。患者をボストン中心部に戻し、地域精神保健センターで治療するよう主張したのだ。彼らの小さな抗議は、国中の州立精神病院を閉鎖し、地域ベースのケアに置き換えるという運動の高まりの一部となった。
次のような病院もまた、ある運動から生まれたものだった。1800年代半ば、改革者のドロテア・ディクスは、何百もの保養所、刑務所、病院を訪れ、精神疾患を持つ人々の多くがひどい環境で暮らしているのを見て、これらの患者をより人道的に治療するための避難所（アシルム）を作るよう保健当局に懇願した。最初の施設は、短期間の治療目的の小規模なもので、ディクスが期待したとおりの働きをした。しかし、地方の役人が生活困窮者を州に押し付けるようになると、その施設は人間の倉庫のような存在に変わっていった。シャーフスタイン医師が仕事を始めたころには、ほとんどの施設が3,000人を超える患者を抱え、しかもそれが何年も続くこともあった。
地域社会に根ざしたアプローチの擁護者たちは、たとえ最も病的な精神科患者であっても、自分たちの地域やその近くで暮らす価値があり、できるだけ制約の少ない環境でケアを受け、適切な治療（人道的、尊重的、科学的根拠に基づく）により、その大半は回復し、成長さえすることができると主張した。
ケネディの法案は、これらの原則を明記するものであった。その計画では、全国に約1,500の地域精神保健センターを建設し、それぞれが地域社会教育、入院・外来施設、緊急対応、部分入院プログラムという5つの重要なサービスを提供することになっていた。最終的には、精神科の治療だけでなく、外の世界での生活も必要とする患者にとって、センターが一つの窓口となることが期待されている。
この法律では、新しいクリニックを維持するための長期的な資金は提供されず、計画、建設、初期のスタッフ配置のための創設助成金が提供されただけであった。この助成金が切れた後は、各州が独自に資金を投入してくれると期待されていた。しかし、この考えは楽観的に過ぎた。ほとんどの州は、精神病院を閉鎖することで浮いた資金を精神医療クリニックに投資するのではなく、減税や年金の補強といった他の優先事項に費やしてしまったのだ。
最初の助成金が切れると、それまで重篤な精神疾患を持つ人々のために特別に設計されていたプログラムは、焦点を移したとシャーフスタイン医師は言う。あるものは、生活困窮者よりも優れた健康保険に加入している患者に目を向けた。また、精神疾患以外の様々な危機に取り組もうとするものもあった。ホームレスや食糧難を緩和すれば、一見治療困難な精神疾患もほとんどなくなるという考えだ。コロンビア大学の精神科医であり、精神病と法の交差点に関する専門家であるポール・アペルバウム博士は、「社会悪に取り組むことには固有の価値があることは明らかだ」と述べている。「しかし、地域精神保健の概念は、精神科治療を軽視するまでに希薄になってしまった。」
1980年、議会は、ケネディの当初の計画に対する連邦政府の投資を2倍以上に増やす法案を提出し、低迷していた地域精神保健活動の復活を図ろうとした。ジミー・カーター大統領はその法案に署名したが、ロナルド・レーガン大統領は翌年、この法案を廃止した。レーガン大統領は、この法案をブロック・グラント・プログラムに変更し、各州の指導者に連邦政府の精神保健資金の使い道について幅広い裁量権を与えることにした。「これは、国の地域精神保健システムにとって、多かれ少なかれ死を意味するものであった」とアペルバウム博士は言う。「その資金は、すでに効果がないとわかっていることも含めて、いろいろなことに使われてしまった。」
結局、ケネディが構想していたセンターの半分以下しか建設されなかった。限界集落に属する人々は、州の精神科施設から流出し続けたが、意味のあるセーフティネットは見つからなかった。1990年代には、彼らは再び刑務所やホームレスシェルターに姿を現すようになった。
今、この歴史において光を当てるべきは、すべてがどれほど悲惨な失敗に終わったかということではなく、当局がどれほど正しい方向に近づいたかということだ。ケネディ法案に記載された地域密着型モデルは、精神的な苦痛を抱える人々が地域社会に根ざした生活を送ることを可能にする。また、単一アクセスポイント型のクリニックによって、危機に瀕した家族が裁判所や裁判官を通してケアを求めるという絶望的な手段をとることを避けることができる。「地域精神保健のモデルは正しいものだった」とアペルバウム博士は言う。「今日、危機に瀕している多くの家族と話すが、彼らはどこに頼ればいいのかわからないのだ」。
議会は、これらの過去の試みの最良の部分をまとめ、それを基にした新しい法案を書くことで、今すぐ軌道修正することができるだろう。
連邦政府当局は、2014年にその方向に有望な一歩を踏み出した。それは、公的医療扶助制度が患者の医療に実際にかかった費用に基づいて精神科クリニックに支払うことを可能にする、新しい地域精神保健実証プロジェクトを立ち上げたことだ。「深刻な精神疾患を持つ人を支援するために、払い戻しを受けられないことが多い」と、全米精神福祉協議会のインゴグリア氏は言う。「ケースマネージャーを刑務所、刑務所、州立病院に派遣し、患者が外来診療に移行できるよう支援すること。警察と協力して、仕事中に出会った人をスクリーニングする。試験的なプログラムでは、これらの必要事項をケアのコストに組み込み、それに応じてセンターに報酬を支払っている」。
これまでのところ、この取り組みはより持続可能で、より効果的であることが証明されている。ミズーリ州では、行動医学クリニックが新しいモデルに切り替えたことで、30%近く多くの患者にサービスを提供できるようになり、多くのクライアントに即日医療を提供できるようになった。オクラホマ州では、精神科クリニックが、特別にデザインされたアプリを含むiPadをパトカーに搭載し、「すべてのパトカーにセラピストを配置する」ことに成功したと、関係者は述べている。このプログラムにより、成人の精神科救急外来受診率が90％以上減少し、現在ではホームレスシェルターや地域社会のその他のアクセスポイントでも実施されている。
議会はすでにこの実証的な事業を拡大し、多くの州が新しいモデルを試験的に導入しているか、導入を計画している。しかし、初期の地域精神保健運動が失敗したように、これらの新しいセンターが成功するためには、パイロットプログラム以上のものが必要であろう。個々のプロジェクトを厳密に評価し、最も効果的なものを拡大できるようにしなければならない。病院、警察、ホームレスシェルター、その他の施設は、精神衛生が孤立したり忘れられたりすることなく、より広いコミュニティの一部として完全に組み込まれるように、あらゆる段階で協力しなければならない。
また、教育や支援活動も欠かせないだろう。深刻な精神疾患を持つ人々は、加害者よりも暴力犯罪の被害者になる可能性の方がはるかに高い。しかし、銃乱射事件や無差別殺傷事件が日常化した現代では、この事実は偏見に埋もれてしまっている。そして、真に強固なメンタルヘルスシステムは、外来診療所だけでなく、急性危機に直面した人々のための短期ケア施設や、地域社会で安全に暮らすことができない一部の人々のための集住施設など、さまざまなサービスを含まなければならない。虐待を防ぐために、これらの施設は十分な資金を提供し、十分な監視を行い、高い水準で管理する必要がある。
星大吾(ほしだいご)：1974年生まれ、伊勢崎市中央町在住。伊勢崎第二中、足利学園(現白鳳大学足利高校)、新潟大学農学部卒業。白鳳大学法科大学院終了。2019年、翻訳家として開業。専門は契約書・学術論文。2022年、伊勢崎市の外国語児童のための日本語教室「子ども日本語教室未来塾」代表。同年、英米児童文学研究者として論文「The Borrowersにおける空間と時間 人文主義地理学的解読」(英語圏児童文学研究第67号)発表。問い合わせは：h044195@gmail.comへ。
米国の精神疾患約1400万人の1/3医療受けられず(自主的含む)
地元プロが翻訳 ニューヨークタイムズ社説５(2022年10月4日付)
地元プロが翻訳 ニューヨークタイムズ社説５(2022年10月4日付)
米国の高級紙、ニューヨークタイムズ。その社説から、日本人にとって関心が深いと思われるテーマ、米国からみた緊張高まる国際情勢の捉え方など、わかりやすい翻訳でお届けしています(電子版掲載から本サイト掲載まで多少の時間経過あり)。伊勢崎市在住の翻訳家、星大吾さんの協力を得ました。
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アメリカの精神衛生上の問題の解決策は実はすでに存在している
統合失調症・双極性障害などの深刻な精神疾患を持つ何十万人ものアメリカ人が、著しく不安定な生活を余儀なくされている。彼らは、病気を管理するセラピストや薬物療法を監督する医師、薬物使用障害に対する科学的根拠に基づいた治療を受けられず、ホームレスシェルターや、全米最大の精神医療機関、すなわち刑務所や拘置所を転々とすることになる。あるいは、路上生活を送らざるを得ない者もいる。彼らは、精神保健システムが彼らの需要を満たすように設計されていないことの犠牲者であり、社会が彼らの苦境に無関心であることの犠牲者だ。
健康保険が適用されないため、あるいはそもそも保険に加入していないため、あるいは待機時間が長すぎるなどの理由で、現在、適切な精神医療や心理的サポートを受けられるアメリカ人は多くはない。しかし、そのような不備が蔓延している中でも、最も深刻な精神障害者に対する社会の軽視は際立っている。最も深刻な精神疾患を抱える約1,400万人のうち、およそ3分の1が治療を受けていない。その理由は様々で、自分の意志で治療を受けない人もいるが、単に自分が望む医療や必要な医療を受けられない人があまりに多い。
最も明白な理由は、金である。地域密着型の精神科クリニックは、深刻な精神疾患を抱えるアメリカ人の大多数に医療を提供している。これらの患者は、低所得者、障害者、公的医療扶助制度に依存などの傾向があり、公的医療扶助制度の償還率は非常に低いため、医師が提供するほぼすべての医療に対してクリニックは損失を出している。何千もの米国の地域精神医療センターを代表する非営利団体National Council for Mental Wellbeingの会長であるチャック・インゴリア氏は、「彼らは1ドルに対し60セントから70セントを得ている」と言う。「医師がロスリーダー（採算度外視の商品）であるような医療は、他にはないだろう」。その結果、公立の精神科クリニックではスタッフの欠員が30％を超え、危機に瀕している人々でさえ、待機時間が数ヶ月に及ぶこともある。
多くの点で、唯一の救済手段となってしまっているのが刑事司法制度である。裁判所命令の患者が優先されるため、危機に瀕した患者に精神科の治療を受けさせるには、愛する人を告発することが一般的な方法となっている。また、刑務所や拘置所は、隙間から漏れてしまった人々の最終的な受け皿としての役割も担っている。これらの施設は、全米で3番目に大きな精神科施設となっており、全米の受刑者の40パーセント以上が精神障害と診断されている。
これがどんなに悲劇的であろうとも、アメリカ人は長い間、他に選択肢がないことを受け入れてきた。その無関心は無理からぬ部分もある。精神障害者のケアに関しては、アメリカの歴史はほぼ常に失敗の歴史である。しかし、この危機を打開する政策やプログラムは、実は何十年も前から存在している。
1963年、ジョン・F・ケネディ大統領は、自身の署名による最後の法案として、「精神障害者のケアに全く新しい重点とアプローチを」という構想を打ち出した。それは、放置と虐待の巣窟となっていた全米の州立精神病院を閉鎖し、地域精神医療センターの全国ネットワークに置き換えるというものだ。このセンターは、病院とは異なり、かつて施設に収容されていた人々が、できる限り尊厳を持って、地域社会で自由に生活できるように支援し、治療するものである。
議員や医療関係者により、その構想の前半は比較的容易に実行に移された。ケネディの法案、新しく効果的な抗精神病薬、患者の権利を求める活動の高まりなど、さまざまな力が働き、大規模精神病院の収容人数は、1950年代から1990年代の間に95パーセント減少した。しかし、ケネディの法案が法律として成立してから60年近くが経つが、保健当局や議員たちは、まだ後半の実現に至っていない。アメリカにはまだ地域精神保健システムは存在しないが、今すぐその構築に着手することは可能である。
アメリカ精神医学会の会長を務めたスティーブン・シャーフスタイン医師は、マタパンにあるボストン州立病院のことを覚えている。そこは19世紀のきしむような建物で、彼と仲間の精神科研修医は、最も治療の困難な患者をそこに送り込むことを強いられた。
シャーフスタイン博士は、「そこはひどい場所だった」と言う。「照明はいつも点いてないし、患者はゾンビのように歩き回っていた。誰も良くはならなかった」。
結局、彼は住民たちと団結して、州立病院への送致を拒否した。患者をボストン中心部に戻し、地域精神保健センターで治療するよう主張したのだ。彼らの小さな抗議は、国中の州立精神病院を閉鎖し、地域ベースのケアに置き換えるという運動の高まりの一部となった。
次のような病院もまた、ある運動から生まれたものだった。1800年代半ば、改革者のドロテア・ディクスは、何百もの保養所、刑務所、病院を訪れ、精神疾患を持つ人々の多くがひどい環境で暮らしているのを見て、これらの患者をより人道的に治療するための避難所（アシルム）を作るよう保健当局に懇願した。最初の施設は、短期間の治療目的の小規模なもので、ディクスが期待したとおりの働きをした。しかし、地方の役人が生活困窮者を州に押し付けるようになると、その施設は人間の倉庫のような存在に変わっていった。シャーフスタイン医師が仕事を始めたころには、ほとんどの施設が3,000人を超える患者を抱え、しかもそれが何年も続くこともあった。
地域社会に根ざしたアプローチの擁護者たちは、たとえ最も病的な精神科患者であっても、自分たちの地域やその近くで暮らす価値があり、できるだけ制約の少ない環境でケアを受け、適切な治療（人道的、尊重的、科学的根拠に基づく）により、その大半は回復し、成長さえすることができると主張した。
ケネディの法案は、これらの原則を明記するものであった。その計画では、全国に約1,500の地域精神保健センターを建設し、それぞれが地域社会教育、入院・外来施設、緊急対応、部分入院プログラムという5つの重要なサービスを提供することになっていた。最終的には、精神科の治療だけでなく、外の世界での生活も必要とする患者にとって、センターが一つの窓口となることが期待されている。
この法律では、新しいクリニックを維持するための長期的な資金は提供されず、計画、建設、初期のスタッフ配置のための創設助成金が提供されただけであった。この助成金が切れた後は、各州が独自に資金を投入してくれると期待されていた。しかし、この考えは楽観的に過ぎた。ほとんどの州は、精神病院を閉鎖することで浮いた資金を精神医療クリニックに投資するのではなく、減税や年金の補強といった他の優先事項に費やしてしまったのだ。
最初の助成金が切れると、それまで重篤な精神疾患を持つ人々のために特別に設計されていたプログラムは、焦点を移したとシャーフスタイン医師は言う。あるものは、生活困窮者よりも優れた健康保険に加入している患者に目を向けた。また、精神疾患以外の様々な危機に取り組もうとするものもあった。ホームレスや食糧難を緩和すれば、一見治療困難な精神疾患もほとんどなくなるという考えだ。コロンビア大学の精神科医であり、精神病と法の交差点に関する専門家であるポール・アペルバウム博士は、「社会悪に取り組むことには固有の価値があることは明らかだ」と述べている。「しかし、地域精神保健の概念は、精神科治療を軽視するまでに希薄になってしまった。」
1980年、議会は、ケネディの当初の計画に対する連邦政府の投資を2倍以上に増やす法案を提出し、低迷していた地域精神保健活動の復活を図ろうとした。ジミー・カーター大統領はその法案に署名したが、ロナルド・レーガン大統領は翌年、この法案を廃止した。レーガン大統領は、この法案をブロック・グラント・プログラムに変更し、各州の指導者に連邦政府の精神保健資金の使い道について幅広い裁量権を与えることにした。「これは、国の地域精神保健システムにとって、多かれ少なかれ死を意味するものであった」とアペルバウム博士は言う。「その資金は、すでに効果がないとわかっていることも含めて、いろいろなことに使われてしまった。」
結局、ケネディが構想していたセンターの半分以下しか建設されなかった。限界集落に属する人々は、州の精神科施設から流出し続けたが、意味のあるセーフティネットは見つからなかった。1990年代には、彼らは再び刑務所やホームレスシェルターに姿を現すようになった。
今、この歴史において光を当てるべきは、すべてがどれほど悲惨な失敗に終わったかということではなく、当局がどれほど正しい方向に近づいたかということだ。ケネディ法案に記載された地域密着型モデルは、精神的な苦痛を抱える人々が地域社会に根ざした生活を送ることを可能にする。また、単一アクセスポイント型のクリニックによって、危機に瀕した家族が裁判所や裁判官を通してケアを求めるという絶望的な手段をとることを避けることができる。「地域精神保健のモデルは正しいものだった」とアペルバウム博士は言う。「今日、危機に瀕している多くの家族と話すが、彼らはどこに頼ればいいのかわからないのだ」。
議会は、これらの過去の試みの最良の部分をまとめ、それを基にした新しい法案を書くことで、今すぐ軌道修正することができるだろう。
連邦政府当局は、2014年にその方向に有望な一歩を踏み出した。それは、公的医療扶助制度が患者の医療に実際にかかった費用に基づいて精神科クリニックに支払うことを可能にする、新しい地域精神保健実証プロジェクトを立ち上げたことだ。「深刻な精神疾患を持つ人を支援するために、払い戻しを受けられないことが多い」と、全米精神福祉協議会のインゴグリア氏は言う。「ケースマネージャーを刑務所、刑務所、州立病院に派遣し、患者が外来診療に移行できるよう支援すること。警察と協力して、仕事中に出会った人をスクリーニングする。試験的なプログラムでは、これらの必要事項をケアのコストに組み込み、それに応じてセンターに報酬を支払っている」。
これまでのところ、この取り組みはより持続可能で、より効果的であることが証明されている。ミズーリ州では、行動医学クリニックが新しいモデルに切り替えたことで、30%近く多くの患者にサービスを提供できるようになり、多くのクライアントに即日医療を提供できるようになった。オクラホマ州では、精神科クリニックが、特別にデザインされたアプリを含むiPadをパトカーに搭載し、「すべてのパトカーにセラピストを配置する」ことに成功したと、関係者は述べている。このプログラムにより、成人の精神科救急外来受診率が90％以上減少し、現在ではホームレスシェルターや地域社会のその他のアクセスポイントでも実施されている。
議会はすでにこの実証的な事業を拡大し、多くの州が新しいモデルを試験的に導入しているか、導入を計画している。しかし、初期の地域精神保健運動が失敗したように、これらの新しいセンターが成功するためには、パイロットプログラム以上のものが必要であろう。個々のプロジェクトを厳密に評価し、最も効果的なものを拡大できるようにしなければならない。病院、警察、ホームレスシェルター、その他の施設は、精神衛生が孤立したり忘れられたりすることなく、より広いコミュニティの一部として完全に組み込まれるように、あらゆる段階で協力しなければならない。
また、教育や支援活動も欠かせないだろう。深刻な精神疾患を持つ人々は、加害者よりも暴力犯罪の被害者になる可能性の方がはるかに高い。しかし、銃乱射事件や無差別殺傷事件が日常化した現代では、この事実は偏見に埋もれてしまっている。そして、真に強固なメンタルヘルスシステムは、外来診療所だけでなく、急性危機に直面した人々のための短期ケア施設や、地域社会で安全に暮らすことができない一部の人々のための集住施設など、さまざまなサービスを含まなければならない。虐待を防ぐために、これらの施設は十分な資金を提供し、十分な監視を行い、高い水準で管理する必要がある。
星大吾(ほしだいご)：1974年生まれ、伊勢崎市中央町在住。伊勢崎第二中、足利学園(現白鳳大学足利高校)、新潟大学農学部卒業。白鳳大学法科大学院終了。2019年、翻訳家として開業。専門は契約書・学術論文。2022年、伊勢崎市の外国語児童のための日本語教室「子ども日本語教室未来塾」代表。同年、英米児童文学研究者として論文「The Borrowersにおける空間と時間 人文主義地理学的解読」(英語圏児童文学研究第67号)発表。問い合わせは：h044195@gmail.comへ。